Wie let op wie? Hoe gaan we om met toezicht en control in de zorg?

In 2015 zijn er taken in het sociaal domein overgeheveld naar gemeenten. Sindsdien nemen klachten toe van zorgleveranciers over eindeloze controles en administratieve lasten die almaar stijgen. Tegelijkertijd lukt het gemeenten nauwelijks om hun jaarverslagen op dit punt door accountants te laten goedkeuren. Het is dus veel erger geworden maar niet genoeg. Waar ging het mis?

Wat is ook alweer de bedoeling van al die controles in de zorg?

De burger als belastingbetaler wil waar voor zijn geld. Gemeenten moeten dus laten zien dat er zo efficiënt en effectief mogelijk wordt omgegaan met de middelen van de belastingbetaler. Daarom vragen ze accountants om te verifiëren dat de zorg waarvoor ze betalen geleverd wordt en dat de rekening hiervoor klopt. Dan kunnen ze de burger laten zien, kijk, dit hebben we met je geld gedaan.

Tot zover klinkt het logisch.  Waar gaat het dan mis?

Het gaat vooral mis bij de zorginstellingen die in meerdere regio’s werken. Iedere regio (en daarbinnen soms ook nog afzonderlijke gemeenten) definieert namelijk zijn eigen beleid en inkoop en dus wat zij zien als efficiënt en effectief. Ook de definities van geleverde zorg verschillen. Dat is een logisch gevolg van lokale en regionale keuzes. Maar het resulteert wel in een toenemende administratieve last bij zorgaanbieders.

Hoe dan wel op te lossen?

Hierover had ik onlangs een boeiend gesprek met zorgleveranciers, gemeenten en accountants.

Het probleem is namelijk nog veel groter. Vaak leveren zorgaanbieders zorg binnen verschillende wettelijke kaders (de Jeugdwet, de WMO, de WLZ, de AWBZ, de ZVW). Dus niet alleen zijn er 39 regionale verschillen, maar ook nog eens verschillende wettelijke kaders. Wat er nodig is, geven zij aan, is een gedeeld normenkader. Een normenkader is een uitdrukking van waarden: omdat we dit belangrijk vinden, is dat de norm voor deze activiteit. Zo vinden we het belangrijk dat mensen die jeugdhulp verlenen, een minimale opleiding hebben en zich regelmatig laten bijscholen. Deze waarden zijn omgezet in het normenkader voor de BIG-registratie. In het BIG register staan alle zorgverleners die volgens de wet een beschermde titel mogen dragen zoals psycholoog, verpleger, arts enzovoorts. Het beschermt patiënten tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen door zorgverleners. Dit register is te raadplegen door burgers, gemeenten en andere instanties. Je hoeft dus niet een accountantsverklaring om te bevestigen dat alle personeel gekwalificeerd is. Bij twijfel kan je het gewoon zelf opzoeken. Dat is een vorm van horizontaal toezicht: vertrouwen op de werking van een systeem, waardoor er geen extra controles nodig zijn. Zo’n algemeen normenkader zou over de stelsels heen ontwikkeld moeten worden. Dan krijg je aan het eind van de rit ook één accountantsverklaring die verifieert dat het geld goed is besteed.

Maar wat doen we dan met de belangrijkste factor voor kwaliteit van zorg, de factor mens? De menselijke maat moest toch terug in de zorg? Drijven we er zo niet nog verder van af? Daar is ook een oplossing voor. Medewerkerstevredenheid is in het algemeen een goede indicator voor een gezonde organisatie die kwaliteit levert. In een goed functionerende organisatie kan de professional namelijk de zorg leveren die nodig is en krijgt hij/zij waardering van de cliënt hiervoor. Er is ruimte en er wordt resultaat bereikt. Zo niet, dan is de medewerker namelijk helemaal niet tevreden over zijn werk. Dit aspect zou centraal moeten staan in de te ontwikkelen normenkader. Maar dan wel samen afspreken hoe dit gemeten wordt, zodat een instelling dat niet ook nog eens twaalf keer moet herhalen.

En daarna één accountantsverklaring waarmee alle financiers mee uit de voeten kunnen. Hopsa. Voor op het lijstje van een van onze kersverse bewindslieden?

 

Advertenties

Verantwoording afleggen is een vorm van delen

Verantwoording afleggen aan je stakeholders is een vorm van delen, betoogt Ruud Klarenbeek, bestuursvoorzitter van de JP van den Bent stichting in deze interview. Wat zou het betekenen voor je verslaglegging als je deze gedachte verder doorvoert?

Verantwoording is delen – maar wat deel je dan? In ieder geval deel je dan wat je met de aan jou toevertrouwde middelen als organisatie hebt gedaan. Tot zover niets nieuws, dan ziet je jaarverslag er nog niet echt anders uit. Maar als we dit verder doordenken, wordt het toch wat anders.

Als verantwoording delen is, dan wil je niet alleen cijfers delen, maar de essentie van het werk en de betekenis van je organisatie. Zoals bij de JP van den Bent stichting, die de verhalen van hun werknemers en cliënten op hun site publiceert.

Als verantwoording delen is, dan gaat de jaarrekening vooral over het delen van de inzichten. Dan ga je andere vragen stellen bij het opstellen van het jaarverslag en gaat het niet alleen over wat er gebeurd is. Welke kennis is er opgedaan in de afgelopen jaar? Wat is er geleerd van wat er goed en fout ging? Welke nieuwe inzichten zijn er ontstaan? Zijn er nieuwe werkwijzen ontwikkeld, of blijken de oude juist heel goed te voldoen? En zo ja, waarom?

De accountantscontrole gaat dan niet over of alles tot in den treuren is vastgelegd, maar of er sprake is van een lerende organisatie: wordt er lering getrokken uit wat er voorvalt? Wordt er gekeken naar het effect van maatregelen, worden die geëvalueerd? Is er ruimte voor nieuwe ideeën?

Op die manier wordt een jaarverslag een kennisdocument, die je graag zou willen delen. Hoe kijken jullie hiernaar?

Jeugdhulp organisaties: Stop met Den Haag bestoken en zoek je lokale gesprekspartners op

Afgelopen weken kwamen er zorgelijke geluiden uit het veld van de jeugdhulp. VGN samen met GGZ Nederland, Jeugdzorg Nederland en VOBC stuurden een brief naar de tweede Kamer. “Betere jeugdhulp is nog ver weg” was de kop. Kort samengevat vroegen ze het kabinet om de kwaliteit van de wijkteams af te dwingen, de regionale samenwerking van gemeenten verplicht te stellen, informatievoorziening te standaardiseren, en door niet op prijs aan te besteden maar op kwaliteit.

Een deel van de zorgen erkende de staatssecretaris tijdens het debat hierover in de tweede kamer, want het zijn weeffouten van de enorme decentralisatie operatie. Zo wordt er heel hard gewerkt om informatie-voorziening te standaardiseren en om inkoop-vormen in drie modellen te gieten. Het verzoek om iets te doen aan de administratieve lasten wordt dus al opgepakt.

Voor alle andere kwesties moeten de branche-organisaties echter niet bij het kabinet zijn. Dit is het primaat van de gemeenten. Het had ze gesierd om de gemeenteraden aan te schrijven, of de 49 regionale samenwerkingsverbanden (die allemaal nog bestaan, er zijn enkele verschuivingen maar het beeld dat ze allemaal desintegreren herkent ook de VNG niet). Dus koepel-organisaties: ga het gesprek aan met uw opdrachtgever, met uw financier. Die bepaalt het grootste deel van wat u vraagt. Waarom dit anders gaat dan u verwacht zult u niet in Den Haag horen. Wel bij de raadsleden, bij de wethouders, bij de regionale samenwerkingsverbanden, bij de lokale ambtenaren die hier elke dag mee bezig zijn. We gaan graag het gesprek met jullie aan.

 

Bureacratie heeft een aanzuigende kracht

Binnen de sector waar ik werk is er een ‘aanvalsplan bureaucratie’. Het zegt natuurlijk al genoeg dat het nodig blijkt. Maar ook het aanvalsplan zelf zorgt voor bureaucratie: er moeten lijsten worden bijgehouden, rapportages worden gemaakt, en er is iemand die steeds alles langs loopt.

Zo was ik ook betrokken bij een onderzoek naar de manier waarop functionerings- en beoordelingsgesprekken worden gevoerd naar aanleiding van een eerdere post, https://angelawerkt.wordpress.com/2014/11/15/wat-is-eigenlijk-het-nut-van-al-die-verplichtte-functioneringsgesprekken/. Dat ging gepaard met een werkgroep natuurlijk, en daar waren ook weer een hoop mensen bij betrokken want ja, draagvlak en zo. En als het woord draagvlak valt, dan weet je dat je als manager altijd de pineut bent.

Rondom een ander belangrijk thema, privacy, is nu een taskforce ingericht. Met stuurgroep, projectgroep, werkgroepen en sub-werkgroepen. Met aandachstfunctionarissen in iedere afdeling. Dat ging mijn medewerkers allemaal wel erg veel tijd kosten dus ging ik op zoek naar hoe dat anders kan. Mijn conclusie na drie gesprekken: ik zal zelf een notitie moeten maken met een nieuw voorstel en die agenderen in het management team. Waar ik ook niet echt tijd voor heb.

Maar wat helpt dan wel? Ik heb besloten om het over een andere boeg te gooien. ‘Wat je aandacht geeft, groeit’. Dus aandacht besteden aan het bestrijden van bureaucratie, maakt dat die bureaucratie weer groeit.

Gewoon negeren die hele handel dus! Eens kijken of dat beter werkt.

Kwijtschelden van schulden loont

Deze week was ik bij het Festival van Bestuurskunde, waar er een boeiende sessie werd gehouden over schuldenproblematiek. Daar kwamen wat onthutsende feiten op tafel:

  • 1 op de 5 Nederlanders worstelt met problematische schulden,
  • 80% hiervan is niet in beeld bij schuldhulpverlening.
  • Er gaat jaarlijks 11 miljard om in het oplossen en tegengaan van schulden.
  • De schuldenberg  waar we die 11 miljard tegenaan gooien, bedraagt 3,5 miljard.

De wijze waarop in Nederland omgegaan wordt met mensen in schulden, is gebaseerd op de aanname dat mensen zelf schuldig zijn aan het maken van schulden en zelf verantwoordelijk zijn voor het oplossen daarvan. Dat maakt dat mensen zich schamen om hiervoor hulp te vragen, en dat hulpverleners met sterke vooroordelen de “schuldigen” tegemoet treden.

Maar hoe zou het wel moeten? Het Nationaal Initiatief Herstructureren Schulden heeft een methode ontwikkeld en past deze inmiddels bij enkele gemeenten toe. Kern van de aanpak:

  • Installeren van een lokaal fonds. Het fonds neemt de schulden over van burgers zodat ze niet langer met verschillende schuldeisers werken maar alleen met één partij: de gemeente.
  • Binnen vier weken na aanmelding herstructureren schulden
  • Duurzaam nazorgtraject met lokale initiatieven: de handleiding hiervoor staat op hun site.

Uit recent wetenschappelijk onderzoek naar wat armoede doet met de hersens van mensen blijkt ook dat het vermogen om verstandige besluiten verdwijnt bij extreme armoede. Mensen zijn dan alleen aan het overleven. En ook meer dan voldoende aangetoond: straf helpt niet om gedrag te veranderen, beloning wel. En als ik dan kijk naar schuldsanering dan lijkt het toch echt meer op straf dan beloning: je krijgt namelijk jarenlang alleen handgeld om van te leven. Niet echt een motivatie om je aan te melden.

Na afloop bleef ik met die 11 miljard in mijn hoofd zitten en het feit dat we mensen met schulden niet echt een wenkend perspectief weten te bieden. Als we het nu eens echt anders aanpakken? Hier mijn idee:

  • Als mensen zich aanmelden, neemt de gemeente die schulden over, daar staat qua termijn maximaal vier weken voor.
  • Mensen krijgen vervolgens een maatwerktraject waarbij ze werken aan gedragsverandering, dit kan gekoppeld zijn aan de schulden maar ook aan andere levensgebieden.
  • Als beloning voor deze gedragsverandering wordt steeds een deel van de schulden kwijtgescholden.

Zou dat werken? Wat denken jullie? Reacties zijn welkom.

Samen kom je verder: verslag werkbezoek

Hoe gaat het nu in het echt? Ik blijf bij mijn goede voornemen om wekelijks buiten het stadhuis te komen en de praktijk in te duiken. Vaak is dat binnen de gemeente of regio, maar ik kom ook graag bij andere gemeenten om te kijken hoe ze het daar doen. Gisteren was ik op werkbezoek bij de gemeente Alphen a/d Rijn. Zij hebben daar twee opvallende oplossingen geïmplementeerd:

  • Integraal toegang: het serviceplein is de eerste ingang voor alle vragen in het sociaal domein, daarvandaan wordt de burger verder geholpen.
  • Community centra in de wijken waar er een samensmelting heeft plaatsgevonden van de hulp vanuit het oude welzijn, nieuwe WMO-taken zoals dagbesteding en begeleiding en de verplichte tegenprestatie uit de participatie-wet.

Wat viel mij zoal op tijdens de presentaties, werkbezoek en gesprek na afloop?

De gemeente stuurt zoveel mogelijk op outcome (wat is het effect), maar blijft ook kijken naar output (doen we de goede dingen), throughput (doen we de dingen goed) en de inzet van middelen (zijn we zuinig met de belastingcenten). Er is hierbij aandacht voor de ontwikkeling van nieuwe vormen van risico-beheersing en control: deze blijven nodig maar zijn anders als je op outcome stuurt. Traditionele risico-beheersing en control zit vooral op output en middelen niveau, op outcome niveau is het nog onderontwikkeld. Verder zijn er ‘leertafels’ opgezet, waarbij aan de hand van casuïstiek lessen worden getrokken van hoe het beter kan.

In de community centra (TOM in de buurt) wordt door het combineren van de werkvormen een doorlopende lijn voor burgers mogelijk. Ze komen bijvoorbeeld binnen met een vraag naar dagbesteding, maar als het doel van het traject is bereikt kunnen ze door als vrijwilliger binnen of buiten het centrum of gaan aan het werk. De hulpvormen worden gegroepeerd naar de aard van de vraag van de burger: wat is je droom? De centra functioneren tevens als buurthuis en vrijwel alle doelgroepen worden door elkaar geholpen. De jongere met een verstandelijke beperking blijkt bijvoorbeeld best goed geholpen te kunnen worden door een mede-cliënt met hersenletsel. Dat soort combinaties gaan (ook voor de hulpverleners) verrassend goed. Vanuit het centrum ontstaat met hun werkwijze vanzelf burger initiatief: mensen worden aangespoord om zelf iets te gaan ondernemen, tijdens of na afloop van het doorlopen traject.

De centra werken vrijwel zonder beschikkingen, de voorzieningen zijn als ‘algemeen’ gelabeld. De burger is eigenaar van het plan van aanpak en dat vormt de afspraak die er tussen gemeente en burger wordt gemaakt. Dat levert een enorme besparing op in administratie en bureaucratie en is vermoed ik een belangrijke reden dat er geen wachtlijsten ontstaan.

En het enthousiasme van de werkers in het centrum was erg aanstekelijk! Ik kreeg er weer helemaal zin in.

Vooruit kijken! Vooruit doen! Verslag van het #VNGKING jaarcongres

Waar gaat het heen met het sociaal domein? Vandaag was ik op het VNG-King congres met als titel ‘De toekomst is Nu!’. Een ochtend vol futurologen die vooral vertelde dat de toekomst niet te voorspellen valt, maar dat je wel moet blijven dromen, want anders komt er niets van de grond. Ik ga zeker het boek van Daan Quakernaat bestellen ‘Ga kathedralen bouwen’. Kijk even op zijn website, daar staat al voldoende stof tot nadenken: http://www.quakernaat.com/

Hoe moet het verder met de decentralisaties?

‘s-Middags een workshop gevolgd van Jos van der Lans en Pieter Hillhorst waarbij hun nieuwste publicatie werd uitgereikt ‘Nabij is beter II – Over het inlossen van de beloften van de decentralisaties’. Hun aanbevelingen zijn ook digitaal te lezen vanaf morgen (dus nu nog even geen link). Wat mij bij bleef is dat ook zij een pleidooi hielden om te investeren in het ontwikkelen van het leervermogen van de wijkteams (ik heb hier eerder over geblogd, zie resultaatgericht sturen). Veel voorbeelden kwamen voorbij van gemeenten die steeds integraler werken, op velerlei manieren: door mensen bij elkaar te zetten in dezelfde kamer, door bij elkaar op bezoek te gaan. Dat begint wel goed te lopen. Er is nog veel ruimte om ‘de expertise naar voren’ te organiseren. Dus niet doorverwijzen naar een specialist, maar de specialist vragen om de betrokkenen (ouders, wijkteamleden, leraren) te helpen om te gaan met de problemen van het kind.

Een onderwerp waar er maar weinig voorbeelden van waren in de zaal was het onderwerp ‘collectivisering’. Als gemeente zijn we geneigd alles per individu (‘maatwerk’, ‘eigen kracht’ ) op te pakken. Terwijl mensen bij elkaar zetten die eenzelfde problematiek hebben juist heel krachtig kan zijn. De platforms die dan ontstaan zijn niet voorspelbaar. Maar de voorbeelden die er wel zijn (Autisme-café, vereniging van pleegouders, allerlei ‘lotgenoten’ platforms) geven voldoende aanleiding om te denken dat er hier meer mogelijkheden zijn dan die we nu zien. Willen we dat als gemeente aanwakkeren, moeten we afstappen van het idee dat maatwerk per definitie individueel is. Maatwerk kan juist ook heel goed collectief.

Is Uden de toekomst van burger-/overheidsparticipatie?

Iets heel anders: het verhaal van de gemeente Uden. Samen met burgers uit de gemeente is een visie op Uden in 2020 ontwikkeld. Er is toen geen uitvoeringsprogramma gestart vanuit de gemeente – vanuit de gedachte dat de visie die er lag, vanuit de gemeenschap gestart was en dus ook door die mensen verder getrokken kon worden. Bij het aantreden van de nieuwe Raad na de verkiezingen in 2014 is met de nieuwe Raad besloten om een G1000 te organiseren om de prioriteiten voor de nieuwe bestuursperiode te stellen. Uit die twee sessies een groep van een paar honderd betrokken burgers opgestaan die nu zelf aan de slag zijn met zo’n 41 projecten, die soms wel en soms niet de betrokkenheid van de gemeente vragen. En ook daarbij botsen de ‘oude wereld’ van vergunningen en systemen met de ‘nieuwe wereld’ van sociale initiatieven. De gemeentelijke organisatie ontwikkelt zich nu ook verder: niet in hokjes, maar in het verder helpen van initiatieven. Politiek is het ook wel erg spannend: hoe verhouden Raad en college zich tot alle initiatieven? In de discussie werd verwezen naar dit filmpje van de onvolprezen Marije van den Berg: Democratisch Zuivere Koffie. 

Er is ook nog een diversiteitsagenda vermoed ik….

Intrigerend vond ik vandaag de man-vrouw verhoudingen. Bij het plenaire deel: allemaal mannelijke sprekers van boven 50. Bij de workshops ook bijna alleen maar mannen. 70% van de zaal netjes in blauw pak. En 70% van de zaal man. Terwijl 70% van de mensen die in het sociaal domein werken vrouw zijn. Hoe komt dat toch?